新宿区鍼灸師会
施術者登録フォーム

は必須です。必ずご記入ください。

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区民祭りに参加された方は氏名と生年月日のみで結構です。
申込者情報
登録番号をお持ちの方は登録番号・氏名・フリガナ・性別・メールアドレスの記入のみでお申込みできます。
この番号は活動イベントに参加された方、別途登録された方にだけ発行されます。
登録番号をお持ちでない方は、申込者情報のすべての項目をご記入ください。
登録番号
フリガナ サマ
性別
男  女  
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
***********************************************
施術者情報
※は必須です。
※参加の資格 (複数選択可)
鍼師灸師あマ指師柔整師ATPT
OT看護師獣医師歯科医師医師 
その他

医療系資格の方は下の空欄に具体的にお書き下さい。
資格をお持ちでない方は「一般」とご記入下さい。
※学生の資格(複数選択可)
鍼灸学科鍼灸マサージ学科柔道整復師科理学療法士科
作業療法士科AT科看護学科東京都鍼灸師会学生会員
その他
学校名

医療系の学生の場合、下の空欄に具体的にお書きください。
普通の学生さんの場合は「一般」とご記入ください。
よろしければ※学校名もご記入ください。



学年:
養成科の学生で、施術ボランティアをされたい方は、必ず参加の資格も選択してください。
※資格情報
資格免許証番号:
鍼・灸・マッサージの資格を前提とします。
施術もしくは実技を伴うイベントの場合、これらの資格の確認を行います。
資格証の提示とコピーの提出は施術所開設に必ず必要です。
提出の無い方は学生と受付等をお願いします。
ただ、内容によっては、他の資格の方でもお願いできる場合があります。詳細はお問い合わせください。
従って、他の医療系の資格をお持ちの方もよろしければお書きください。
但し、上記3件の資格以外の方で免許証の提示や提出は必要ありません。
ただ、対外機関と連携してイベントを行う場合、当該資格証の提示とコピーの提出をお願いすることがあります。

免許証番号1:
資格    免許証番号:第
発行者: 厚生労働大臣  知事  
知事を選択した方はご記入下さい。 知事
登録年月日:  (例:平成26年1月1日)


免許証番号2:
資格    免許証番号:第
発行者: 厚生労働大臣  知事  
知事を選択した方はご記入下さい。 知事
登録年月日:  (例:平成26年1月1日)


免許証番号3:
資格    免許証番号:第
発行者: 厚生労働大臣  知事  
知事を選択した方はご記入下さい。 知事
登録年月日:  (例:平成26年1月1日)


その他の免許証番号1 医療系資格のみ:
資格
免許証番号:第
発行者: 厚生労働大臣  知事  
知事を選択した方はご記入下さい。 知事
登録年月日:  例)平成26年1月1日


その他の免許証番号2 医療系資格のみ:
資格
免許証番号:第
発行者: 厚生労働大臣  知事  
知事を選択した方はご記入下さい。 知事
登録年月日:  (例:平成26年1月1日)


安全講習会の参加歴:平成 年 
安全講習会: 1回目  2回目  3回目  
所属会員情報(複数選択可)
日本鍼灸師会東京都鍼灸師会新宿区鍼灸師会
各都道府県師会全日本鍼灸学会その他


各都道府県師会会員の方は空欄の中に道府県名を記入ください。
鍼灸系会員の方は空欄の中に具体的にお書きください。
例)「東京都鍼灸マッサージ師会」など。
特に所属する会のない方は、その他を選択し空欄に「一般」と記入して下さい。
個人情報 誕生日: 日  同名同性の方を避けるためです。


卒業校名:     卒業年次: 年(西暦) 現在の資格での勤続年数: 年   開業  出張専門  勤務  
過去の当師会イベントへの参加経験:講習会 回 活動イベント


携帯番号番号:
当日のご連絡のため必ず記入して下さい。


緊急連絡先:
基本的に電話番号でお願いします。
電話不可の場合はメールアドレスをご記入ください。
ご住所

開業者は治療院住所でも可、その他の方はご自宅を記入ください。勤務者の勤務治療院は不可。
郵便番号 ←郵便番号入力住所表示
例) 123-4567又は1234567  郵便番号を調べる
都道府県
市区郡 (例:○○市)
町村字番地 (例:△△町11-12)
建物名 (例:□□ビル 205)