新宿区鍼灸師会
施術者登録フォーム

は必須です。必ずご記入ください。

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区民祭りに参加された方は氏名と生年月日のみで結構です。
申込者情報
登録番号をお持ちの方は登録番号・氏名・フリガナ・性別・メールアドレスの記入のみでお申込みできます。
この番号は活動イベントに参加された方、別途登録された方にだけ発行されます。
登録番号をお持ちでない方は、申込者情報のすべての項目をご記入ください。
登録番号
姓 様
名 様
フリガナ サマ
性別
男 　女 　
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
＠
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施術者情報
※は必須です。
※参加の資格 （複数選択可）
鍼師灸師あマ指師柔整師ＡＴＰＴ
ＯＴ看護師獣医師歯科医師医師　
その他

医療系資格の方は下の空欄に具体的にお書き下さい。
資格をお持ちでない方は「一般」とご記入下さい。
※学生の資格（複数選択可）
鍼灸学科鍼灸マサージ学科柔道整復師科理学療法士科
作業療法士科ＡＴ科看護学科東京都鍼灸師会学生会員
その他
学校名

医療系の学生の場合、下の空欄に具体的にお書きください。
普通の学生さんの場合は「一般」とご記入ください。
よろしければ※学校名もご記入ください。



学年：
養成科の学生で、施術ボランティアをされたい方は、必ず参加の資格も選択してください。
※資格情報
資格免許証番号：
鍼・灸・マッサージの資格を前提とします。
施術もしくは実技を伴うイベントの場合、これらの資格の確認を行います。
資格証の提示とコピーの提出は施術所開設に必ず必要です。
提出の無い方は学生と受付等をお願いします。
ただ、内容によっては、他の資格の方でもお願いできる場合があります。詳細はお問い合わせください。
従って、他の医療系の資格をお持ちの方もよろしければお書きください。
但し、上記３件の資格以外の方で免許証の提示や提出は必要ありません。
ただ、対外機関と連携してイベントを行う場合、当該資格証の提示とコピーの提出をお願いすることがあります。

免許証番号１：
資格 　　 免許証番号：第 号
発行者： 厚生労働大臣 　知事 　
知事を選択した方はご記入下さい。 知事
登録年月日： 　（例：平成26年1月1日）


免許証番号2：
資格 　　 免許証番号：第 号
発行者： 厚生労働大臣 　知事 　
知事を選択した方はご記入下さい。 知事
登録年月日： 　（例：平成26年1月1日）


免許証番号3：
資格 　　 免許証番号：第 号
発行者： 厚生労働大臣 　知事 　
知事を選択した方はご記入下さい。 知事
登録年月日： 　（例：平成26年1月1日）


その他の免許証番号1　医療系資格のみ：
資格
免許証番号：第 号
発行者： 厚生労働大臣 　知事 　
知事を選択した方はご記入下さい。 知事
登録年月日： 　例）平成26年1月1日


その他の免許証番号2　医療系資格のみ：
資格
免許証番号：第 号
発行者： 厚生労働大臣 　知事 　
知事を選択した方はご記入下さい。 知事
登録年月日： 　（例：平成26年1月1日）


安全講習会の参加歴：平成 年　
安全講習会： 1回目 　2回目 　3回目 　
所属会員情報（複数選択可）
日本鍼灸師会東京都鍼灸師会新宿区鍼灸師会
各都道府県師会全日本鍼灸学会その他


各都道府県師会会員の方は空欄の中に道府県名を記入ください。
鍼灸系会員の方は空欄の中に具体的にお書きください。
例)「東京都鍼灸マッサージ師会」など。
特に所属する会のない方は、その他を選択し空欄に「一般」と記入して下さい。
個人情報 誕生日： 月 日　　同名同性の方を避けるためです。


卒業校名： 　　　 卒業年次： 年（西暦） 現在の資格での勤続年数： 年　　 開業 　出張専門 　勤務 　
過去の当師会イベントへの参加経験：講習会 回 活動イベント 回


携帯番号番号：
当日のご連絡のため必ず記入して下さい。


緊急連絡先：
基本的に電話番号でお願いします。
電話不可の場合はメールアドレスをご記入ください。
ご住所

開業者は治療院住所でも可、その他の方はご自宅を記入ください。勤務者の勤務治療院は不可。
郵便番号： ←郵便番号入力住所表示
例) 123-4567又は1234567 　郵便番号を調べる
都道府県：
市区郡： （例：○○市）
町村字番地： （例：△△町11-12）
建物名： （例：□□ビル 205）